REGISTRAČNÍ LIST

Přihláška za člena Asociace malých debrujárů České republiky
Osobní údaje
Jméno:  Příjmení: (individuální člen nebo vedoucí klubu)
Datum narození:   Rodné číslo: Okres:
Adresa domů:
Obec:  PSČ:  Kraj:
Ulice: č.p. Telefon ( i UTO):
 fax:  

 Kontaktní e-mail:

Adresa klubu:
Název klubu: Obec: PSČ:
Kraj: fax: Kontaktní e-mail:
Ulice: č.p. Telefon ( i UTO): 

Souhlasím s používáním uvedených dat pouze pro potřeby AMD ČR.
Pro prezentaci vašeho klubu na www.debrujar.adam.cz připojte FOTO a případně další informace.
Souhlasím, aby AMD ČR evidovala a zpracovávala mnou uvedené osobní údaje podle §5 zákona 101/2000 Sb.

Jiná sdělení:

     
     
Pouze pro  kluby:
Počet členů do 14 let: 

Pokud sdružujete více klubů, vypište které (místo + vedoucí)

   15 - 18 let:
   19 - 26 let:
  nad 26 let a více:
 Počet členů celkem: